La Sécu fait des stats sur la santé des Français (et parle d’économies)

Le rapport annuel de la Sécurité sociale présenté ce jeudi apporte un éclairage unique sur la pratique des soins et les prises en charge des maladies.

Est-ce parce que le ministère de la Santé est depuis quelques mois engoncé dans des réformes qui tardent à venir ? L’assurance maladie se retrouve, elle, plus libre, plus active. Et en tout cas plus visible. Ce jeudi, elle présente ainsi son rapport annuel, avec les économies éventuelles à venir, et des focus sur certaines prises en charge de maladies, avec des éclairages sur des pratiques médicales parfois déroutantes.

Il est vrai que la Sécu a une base de données gigantesque, regroupant ainsi tous les soins remboursés par les assurés sociaux. Elle peut, avec ce jouet unique au monde, «s’amuser» à quelques recoupements. Voici la moisson de cette année, grappillée dans les «Propositions de l’assurance maladie pour 2019».

Economie, quand tu nous tiens

D’abord quelques chiffres généraux qui rappellent que la santé n’a certes pas de prix, mais elle a toujours un coût. En 2016, 136,6 milliards d’euros ont été ainsi remboursés par la Sécu (42% pour les soins de ville, 45% pour les soins hospitaliers, et 14% au titre des prestations en espèces). Dans ce pactole, notons la place de la santé mentale qui représente 14,5% des dépenses totales. Le cancer faisant moins de 11%.

Bien sûr, il y a les économies à venir, puisque l’on ne parle plus jamais de la Sécu sans évoquer ce volet «grippe-sous». Pour 2019, l’Assurance maladie prévoit ainsi des économies autour de 2 milliards d’euros. 410 millions en travaillant sur la pertinence des prises en charge. Avec par exemple 200 millions d’économie grâce à la montée en charge de la chirurgie ambulatoire. Exemple : une journée d’hospitalisation à domicile revient en moyenne à 198 euros contre 703 euros pour une journée d’hospitalisation disons classique. «Une substitution de 40 000 journées permettrait d’économiser 20 millions d’euros», précise le rapport.

Mais le plus gros volet d’économie viendra d’une meilleure pertinence des prescriptions et des actes, avec 1,38 milliard d’économie. Notamment grâce aux génériques, mais aussi à une meilleure utilisation des transports, voire à une diminution des indemnités journalières. Enfin, 220 millions d’euros pourraient être économisés par le biais de la lutte contre la fraude et les abus.

Quand la tête ne va plus…

Les personnes souffrant de maladies mentales ont des surrisques élevés de contracter d’autres pathologies, en particulier en ce qui concerne les maladies cardiovasculaires mais aussi le cancer du poumon. C’est ce qu’ont étudié les statisticiens de l’assurance maladie. Et le résultat est impressionnant. Ainsi, pour ne prendre que quelques exemples, une personne souffrant «de troubles névrotiques liés au stress» a trois fois plus de risque d’avoir un cancer du poumon actif, une fois et demie plus de risque d’avoir, pour une femme, un cancer du sein, et 80% de risque supplémentaires de développer un cancer du côlon.

D’autres liens sont encore plus massifs. Ainsi, une personne ayant des troubles addictifs a six fois plus de risque de faire un AVC, et vingt fois plus une insuffisance cardiaque aiguë. Quant à ceux ayant des troubles dits psychotiques, le risque d’AVC est, là, multiplié par 4. Enfin, les patients étiquetés comme ayant «des troubles additifs liés à l’utilisation du cannabis» risquent 5,5 fois plus de connaître une embolie pulmonaire aiguë, ce qui est gravissime. La raison ? «Ces patients-là ont très peu d’activités physiques», dit-on à la CNAM.

Reste le plus grave, et cela n’est pas étudié : la prise en charge des maladies somatiques chez les patients psychiatriques ; car ils sont non seulement malades, mais en plus ils sont mal soignés. Car leur prise en charge est tardive. La médecine somatique rechignant à s’occuper des cancers ou des infarctus de nos grands malades mentaux. Ces derniers, n’étant pas non plus en état, de s’en préoccuper.

Au final, le constat est sans appel : «Il y a une surmortalité multipliée par 2 à 3 chez les personnes prises en charge pour pathologie mentale par rapport à la population générale. Et la mortalité prématurée [c’est-à-dire avant 65 ans] est aussi 4 fois supérieure à celle de la population générale pour les personnes souffrant de troubles névrotiques ou psychotiques.» Là encore, cela fait quand même beaucoup.

La chirurgie du cancer du sein, plus on en fait, mieux c’est

C’est le refrain insistant des évaluateurs en pratiques médicales : plus un professionnel de santé accomplit régulièrement un acte médical, mieux il le fait. Et c’est en grande partie vrai. L’assurance maladie a voulu voir ce qui se passe autour de la chirurgie lors d’un cancer du sein qui est le plus fréquent chez la femme. Normalement, une équipe doit être certifiée pour pouvoir le faire ; en France, la règle veut que l’équipe en accomplisse au minimum 30 par an, seuil particulièrement faible par rapport aux autres pays européens où celui-ci grimpe à 100, voire 150 interventions.

Premier constat que fait la Sécu : 30% des établissements hospitaliers en France (c’est-à-dire 159) qui la pratiquent, font moins de trente interventions, ce qui représente 5% des femmes opérées annuellement. Un chiffre ni négligeable ni conforme. Deuxième constat, celui-là bien plus inquiétant : «Le taux de mortalité l’année suivant la chirurgie est deux fois plus élevé dans les établissements en dessous du seuil.» Quant à ceux faisant entre 30 et 100 interventions, la mortalité reste plus élevée de 20 à 30%. Autre élément sujet à perplexité, les petits centres ne suivent pas les recommandations de bonnes pratiques chirurgicales, faisant ainsi beaucoup plus d’interventions chirurgicales d’emblée plus lourdes.

Que déduire de cette analyse ? Faut-il relever aussitôt le seuil pour ne tolérer que des équipes faisant plus de 100 voire 150 interventions ? «Le seuil est un argument fort, mais il n’est pas le seul. On peut avoir un bon chirurgien, mais le parcours du soin, autour, est déficient, avec un mauvais suivi», note un expert de la Sécu. D’où le projet de l’assurance maladie de relever le seuil et de tenter de mettre en place un label de qualité dans la prise en charge qui inclurait tout le parcours du patient, qui permettrait de ne pas avoir le seul chiffre d’intervention comme critère. Un label qui serait synonyme de budget supplémentaire pour l’hôpital. Enfin, une bonne nouvelle…

Photo : AFP – Philippe Huguen
Eric Favereau
Article tiré de Libération  le 28 juin 2018

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