L’hôpital a besoin d’évoluer, pas de communiquer

Réformes de l’hôpital et «plans santé» se succèdent, mais au-delà de l’affichage, les évolutions tant attendues du système de soin tardent à être engagées.

L’hôpital va-t-il si mal que cela ? Est-il incongru de poser cette interrogation alors même que les signaux de crises semblent se succéder ? Crise à Guingamp et même à la prestigieuse Assistance publique-Hôpitaux de Paris ; suicides de soignants ; grèves en psychiatrie et dans les Ehpad… Cette plainte hospitalière témoigne-t-elle d’une crise conjoncturelle ou de la désagrégation rampante d’une institution dont la modernité remonte à la création des CHU en 1958 ?

Injonctions paradoxales

Ce qui est sûr, c’est qu’on ne dispose pas d’un état des lieux un peu quantifié, illustré et surtout partagé de cette «réalité des vécus». Les tableaux d’honneur d’activités des hôpitaux et des cliniques, les bistouris d’or sont certes médiatisés ; mais après ? Les insuffisances, les difficultés, les souffrances et les manquements ne figurent dans aucun lieu partagé sous peine de stigmatisation, de perte d’attractivité et… de risque politique ou de carrière. Que se passe-t-il entre le «tout va bien» d’en haut et l’expression du «tout va mal» d’en bas ? Ce que l’on peut affirmer, c’est que depuis des décennies, l’hôpital est soumis à des injonctions paradoxales récurrentes : au rythme des alternances et des ministres, l’hôpital a été et est découpé, cloisonné ou regroupé dans une frénésie de réformes de structures. Dans cette succession de changements, la «ressource humaine» dont la compétence et l’engagement sont pourtant le cœur de valeur de l’hôpital ne devient qu’une variable d’ajustement. Paradoxe encore quand l’hôpital est dit autonome, mais qu’il est dans les faits soumis à une double tutelle administrative de l’Etat, omniprésente à l’échelle nationale et régionale.

Coincés entre l’injonction de maîtrise des coûts et les missions croissantes de service public, avec notamment la permanence de l’accès 24 heures sur 24, la réponse aux pathologies chroniques et émergentes mais aussi l’essentielle production de savoirs, l’hôpital et le système ont appris les pratiques de contournements ou d’évitement. On code «futé» le bon tarif à la pathologie pour gagner le plus ; on tire sur la corde de la présence humaine ; on reporte les charges et parfois les investissements. Le quantitatif est parfois privilégié au détriment du qualitatif. Dans le même temps, l’hôpital sert de plus en plus de vase d’expansion des maux et misères de la société autant que de lieux d’accueil des douleurs et maux de chacun.

Au-delà de la communication

Côté politique, que va-t-il dès lors se passer ? Une communication, le «plan hôpital» est annoncée par le Président. Démographie, prévention, numérique, territoire et organisation autour du médecin généraliste vont servir d’oriflamme. On va probablement confirmer, et c’est fort bien, la disparition du numerus clausus et la réforme de la formation des médecins. On va expliquer que les clivages entre domicile, ville et hôpital vont être réduits. Beaux objectifs qui porteront quelques fruits en… 2029 ! Pourtant, il est probable qu’il n’existe en fait pas de réforme magique de l’hôpital. Les réformes de l’hôpital et les lois santé qui se sont succédé tous les deux ou trois ans le confirment. Alors, que faire pour renouveler un système qui ne répond plus toujours à l’intérêt et aux attentes des patients et des équipes soignantes ?

D’abord, reconnaître qu’on ne peut organiser la santé et les hôpitaux dans les territoires ni par la sur-administration ni par le sous-financement. Pour penser trouver une issue aux déserts médicaux, à la permanence des soins, aux besoins générés par les maladies chroniques les clefs doivent être confiées, dans les territoires, aux professionnels, aux usagers et plus généralement aux acteurs du territoire. Cette confiance, cette responsabilité donnée n’est pas un choix de libéralisme mais une direction nouvelle vers une autonomie intelligente partagée. Cela signifie dès lors que la médecine libérale conventionnée nationalement et la médecine salariée administrée ne peuvent demeurer sur des méridiens différents. Au-delà des rôles et des modes d’exercice il faut «faire équipe» autour de projets contractualisés qui engagent et qui ne soient pas invalidés par une kyrielle de filtres techno.

Et puis, très vite, au-delà de l’affichage et de la communication, une dynamique de ressources humaines en santé doit permettre d’offrir des carrières évaluées modulant formation, promotion, et adaptation. Engageons rapidement les évolutions attendues concernant la politique de compétences et de ressources humaines, les modalités de financement, la télémédecine et plus généralement la politique numérique en santé qui permettront peut-être dans quatre ans de dire que l’hôpital et le système de santé vont mieux.

François Aubart, chef de service honoraire de chirurgie orthopédique, ancien conseiller à l’agence régionale de santé de l’Ile-de-France

Photo : Cyril Zannettacci
Article tiré de Libération  le 17 septembre 2018
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